国内第一份!北大医院牵头制订《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》发布

原标题:国内第一份!北大医院牵头制订《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》发布

慢性肾脏病(CKD)因其高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率——“三高一低”的特征,已成为危害国人健康的重要公共卫生问题。全球疾病负担研究显示,2017年全球估计有6.98亿CKD患者,其中1/3在我国和印度,我国CKD患者有1.32亿。

据《慢性肾脏病筛查诊断及预防指南》显示,我国目前成人慢性肾病患病率已达10.8%,也就是说平均每10人中就有一个慢性肾病患者。

与发达国家不同,我国CKD早期阶段(即CKD 1~2期)的患者比例高达84.3%,而CKD 3期患者仅占14.8%。

然而,早期干预可以有效降低CKD的高致残率,避免患者进展为终末期肾脏病(ESKD)。

“慢性肾脏病早期没有明显的症状表现,当症状表现明显时,往往已达到了晚期阶段。”中华医学会肾脏病分会常委、山西省人民医院院长李荣山称,慢性肾脏病非常隐匿,且慢性肾脏病、糖尿病、心血管疾病相伴相依,需联防联治。早发现、早诊断、早治疗,建立防治体系,慢病的全周期管理非常重要。

一方面,代谢性疾病患病人数增加导致我国慢性肾脏疾病患病率不断升高;另一方面,慢性肾脏疾病并发高血压、糖尿病等疾病患者的死亡风险也明显升高。

近年来,CKD研究领域临床证据不断积累,各类新药层出不穷,但缺少适合我国国情、针对CKD早期评价与管理的高质量中文循证医学指南。

为了改变目前我国对早期CKD患者的评价与管理不足,由中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会发起、北大医院肾内科专家牵头制订了《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》(下文简称《指南》),于2023年8月发表在《中华内科杂志》。

该指南在参考国内外指南基础上,基于多学科专家充分共识和系统性证据检索,应用牛津证据分级系统对证据质量和推荐强度进行分级,为指南使用者提供CKD筛查、诊断与管理指导,对于推动我国肾脏疾病医防融合具有重要意义。

指南撰写专家组涵盖肾脏病学、公共卫生、循证医学、中医学等领域专家,北大医院肾内科赵明辉教授、张路霞教授、高碧霞副教授、杨超助理研究员和何代钧博士全程参与指南编写工作,赵明辉教授和张路霞教授为该指南的通信作者。

在指南制订过程中,共召开3次专家讨论会,多次通过邮件等方式邀请专家组成员进行意见反馈,指南征求意见稿于2022年7月在中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会2022年学术研讨会对社会公众发布,指南秘书组针对上述所有修改意见进行完善,并形成最终推荐意见。

作为第一份立足我国国情、针对CKD患者早期评价与管理的中文指南,《指南》为今后的CKD管理与治疗提供了规范的实践遵循。该指南将在发表后,每年对新发表证据进行动态追踪与评价,计划在3~5年内对推荐意见进行更新。

该指南从CKD筛查、管理、教育等方面展开,根据现有循证医学证据,共制订了38条推荐意见。赵明辉教授表示:“在指南编写过程中,首先我们遵循了指南规定的证据等级寻找证据。同时按照我国指南的定义,在制定指南时有不同的人员参加,其中包括指南专家、一线医生、流行病学专家乃至部分患者。也就是说,这是根据国际国内最新指南规定制作的。”

①推荐意见:推荐对糖尿病(1a,A)、高血压(1a,A)、心血管疾病(2c,B)、老年群体(2b,B)进行CKD的定期筛查。

②推荐意见:建议对CKD高危人群的筛查每年至少一次,筛查内容包括尿白蛋白、基于血肌酐计算的估算肾小球滤过率(eGFR);如无尿蛋白定量检测条件,可考虑尿常规进行初步筛查,如有异常再行尿白蛋白(或蛋白)检测(5,D)。

①推荐意见:建议在管理CKD危险因素时,重点关注高血糖和高血压(2a,B)。

②推荐意见:推荐钠‑葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防(1b,A)。

①推荐意见:CKD治疗的主要目标应为延缓CKD进展,减少心血管事件发生及降低死亡风险。推荐将eGFR(2a,B)和尿白蛋白(1a,A)作为反映主要目标的临床观察指标。

①推荐意见:建议非透析CKD患者血压控制在130/80mmHg(2a,B),如能耐受,可进一步将收缩压控制在120mmHg以下;建议老年CKD患者血压控制在140/80mmHg以内(2b,B)。

②推荐意见:未接受透析CKD合并糖尿病患者,糖化血红蛋白目标值应个体化。如健康情况良好、无低血糖病史者,糖化血红蛋白6.5%;如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者,糖化血红蛋白8.0%(1b,A)。

③推荐意见:建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为:高危人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL‑C)1.8mmol/L,极高危人群LDL‑C1.4mmol/L(2b,B)。

①推荐意见:推荐CKD患者进行合理、适度、规律的运动,以改善预后及延缓CKD进展(1a,A)。

②推荐意见:限制CKD患者的钠摄入量(1a,A),并应低于2.3g/d(5,D)

③推荐意见:推荐不论是否合并糖尿病,CKD1~2期患者均应避免高蛋白饮食,蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg/d;CKD 3~5期代谢稳定的非透析患者,限制饮食中蛋白质摄入,以降低发生ESKD和死亡风险;适量增加植物蛋白摄入比例(1a,A)

④推荐意见:建议CKD患者戒烟,以减少蛋白尿并延缓进展至ESKD(2a,B)

推荐意见:对未接受透析的CKD合并严重蛋白尿(G1期~G4期,A3)患者,无论是否合并高血压或糖尿病,推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(1c,A)。

推荐意见:对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1期~G4期,A2)患者,合并糖尿病时,无论是否有高血压,推荐使用ACEI或ARB(1c,A)。

推荐意见:对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1期~G4期,A2)患者,合并高血压时,推荐考虑使用ACEI或ARB(1b,A)。

推荐意见:对无蛋白尿的CKD合并高血压患者,建议考虑使用ACEI或ARB(1b,A)

推荐意见:推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗(1a,A)

推荐意见:推荐CKD合并慢性症状性心力衰竭患者(不考虑射血分数)使用SGLT2抑制剂治疗(1a,A)

推荐意见:建议SGLT2抑制剂用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时,可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前(4,C)

推荐意见:糖尿病合并蛋白尿的CKD患者,在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和(或)SGLT2抑制剂治疗时,可酌情加用MRA(1a,A。

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