慢性心力衰竭这10类药物的使用要点你都掌握了吗?|临床“药”点

慢性心力衰竭的治疗目标是改善临床症状和生活质量,预防或逆转心脏重构,减少再住院,降低死亡率。对于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF),常用的药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂等。

★禁忌证:①无液体潴留的症状及体征;②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证;③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应;④托伐普坦禁忌证:低容量性低钠血症;对口渴不敏感或对口渴不能正常反应;与细胞色素P4503A4 强效抑制剂(依曲康唑、克拉霉素等)合用;无尿。

★起始:根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量,根据患者对利尿剂的反应调整剂量,体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。

★维持:一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

★襻利尿剂:有明显液体潴留的患者,首选襻利尿剂:最常用,托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。

★噻嗪类利尿剂:仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。

★托伐普坦:对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者(Ⅱa,B)。

★适应证:所有LVEF值下降的心衰患者,都必须且终生使用,除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ,A)。

★禁忌证:①使用ACEI曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿);②妊娠妇女;③双侧肾动脉狭窄。

★滴定:尽早使用,从小剂量开始,逐渐递增,每隔2周调整一次剂量,直至达到最大耐受剂量或目标剂量。

★症状性低血压(收缩压90 mmHg)和左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病)患者慎用。

★适应证:基本与ACEI相同,推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(Ⅰ,A);对因其他适应证已服用ARB的患者,如随后发生HFrEF,可继续服用ARB(Ⅱa,A)。

★适应证:结构性心脏病,伴LVEF下降的无症状心衰患者,无论有无心肌梗死,均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~ Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用,除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ,A)。

★禁忌证:心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率50次/分、低血压(收缩压90 mmHg)、支气管哮喘急性发作期。

★维持:逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量(静息心率降至60次/分左右),并长期使用。突然停药会导致病情恶化。

★出现心动过缓(50~60次/分)和血压偏低(收缩压85~90 mmHg)的患者可减少剂量;严重心动过缓(50次/分)、严重低血压(收缩压85 mmHg)和休克患者应停用。

★心衰恶化:容量负荷加重,先增加利尿剂剂量,如无效或病情严重,β受阻滞剂应减量。出现明显乏力时,需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等,若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关,则应减量。

★心动过缓和房室传导阻滞:心率50次/分,或出现二度及以上房室传导阻滞时,应减量甚至停药。

★低血压:一般出现于首剂或加量的24~48 h内,处理同ACEI,若伴有低灌注的症状,β受体阻滞剂应减量或停用,并重新评估患者的临床情况。

★适应证:LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(Ⅰ,A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%,有心衰症状或合并糖尿病者(Ⅰ,B)。

★用法:螺内酯,初始剂量10~20 mg,1次/d,至少观察2周后再加量,目标剂量20~40 mg,1次/d。依普利酮,初始剂量25 mg,1次/d,目标剂量50 mg,1次/d。

★适应证:已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后,收缩压95 mmHg,NYHA Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的HFrEF患者,可用ARNI替代ACEI/ARB(Ⅰ,B)。

★禁忌证:①血管神经性水肿病史;②双侧肾动脉重度狭窄;③妊娠妇女、哺乳期妇女;④重度肝损害(Child-Pugh分级C级),胆汁性肝硬化和胆汁淤积;⑤对ARB或ARNI过敏。

★用法:需小剂量开始,每2~4周剂量加倍,逐渐滴定至目标剂量。肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。

★脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险,患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定,并停用ACEI 36 h。

★适应证:推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后,NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的HFrEF患者,加用达格列净(10 mg、1次/d)(Ⅰ,B),以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。

★禁忌证:重度肾损害[eGFR低于30 ml•min-1•(1.73 m2)-1]、终末期肾病或需要透析的患者禁用。

★适应证:NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:

①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70次/分(Ⅱa,B);

★禁忌证:①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/分;②血压90/50 mmHg;③急性失代偿性心衰;④重度肝功能不全;⑤房颤/房扑;⑥依赖心房起搏。

★用法:起始剂量2.5 mg、2次/d,治疗2周后,根据静息心率调整剂量,使患者的静息心率控制在60次/分左右,不宜低于55次/分,最大剂量7.5 mg、2次/d。

★适应证:应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状的HFrEF患者(Ⅱa,B)。

★禁忌证:①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者;②心肌梗死急性期(24 h),尤其是有进行性心肌缺血者;③预激综合征伴房颤或心房扑动;④肥厚型梗阻性心肌病。

★用法:0.125~0.250 mg/d,老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg,1次/d或隔天1次,应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5~0.9 μg/L。

★不良反应常出现于地高辛血药浓度2.0 μg/L时,也见于地高辛血药浓度较低时,如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。

★对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患。

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