ACEI的在心血管方面的作用

首先对于ACEI 最早发现于美国洞蛇的毒液,经提取获得九肽替普罗肽。之后在20 世纪 70 年代末,第一个 ACEI 药物(卡托普利)问世。九十年代,ACEI 成为新一代降压药在临床广泛应用,一方面扩张血管、降低血压;另一方面,有许多独特和广泛的药理作用,对心、脑、肾等靶器官有保护作用。随之经过几十年的证据积累,ACEI在冠心病、糖尿病、脑卒中患者中的核心治疗地位得到了权威指南的广泛认可。ACEI 不仅是单纯的降压药,更重要的是能够改善心血管患者的预后,拥有独立于降压作用之外的心血管保护作用。ACEI 可同时干预 RAAS 和 KKS 系统,发挥双系统保护作用。ACE 抑制剂增加缓激肽的同时可减少血管紧张素 II。

ACEI 不仅是一个单纯的降压药,更重要的是能够改善心血管患者的预后。(1)同时阻断 RAAS 系统和激活 KKS 系统,发挥双系统保护作用。(2)ACEI 具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素 II 诱导的血小板凝集等多重作用。(3)临床研究及荟萃研究均显示,ACEI 类药物能显著降低心血管患者的死亡率和再发心血管事件的风险。此外,ACEI 是冠心病伴高血压患者的优选药物。《中国高血压防治指南》指出,高血压伴冠心病治疗建议:伴稳定性心绞痛:ACEI 或 ARB 可改善此类患者预后。伴不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死:伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用 ACEI 或 ARB。伴 ST 段抬高型心肌梗死:早期应用 ACEI 或 ARB 可显著降低发病率和病死率,尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。作为一种在临床工作中应用了近 40 余年的药物,它一直活跃在心内科治疗药物的舞台上。欧美指南均推荐 ACEI 用于冠心病治疗。 从2014 年美国心脏协会 / 美国心脏病学会《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征临床诊疗指南》指出:除非有禁忌证,所有 LVEF 低于 0.40 及伴有高血压、糖尿病和稳定的慢性肾病的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用 ACEI(证据级别Ⅰ A)。 2014 年欧洲心脏病学会 / 欧洲心胸外科学会《心肌血运重建治疗指南》指出,所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用 ACEI(证据级别Ⅰ A)。 2015 年《急性 ST 段抬高型急性心肌梗死诊断和治疗指南》和 2015 年《欧洲心脏病协会 NSTE-ACS 处理指南》 指出 ACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生,降低死亡率。所有无禁忌证的 STEMI 患者应给予 ACEI 长期治疗(Ⅰ A)。 早期使用 ACEI 能降低死亡率,高危患者临床获益明显,前壁心肌梗死伴有左室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用 ACEI,但剂量和时限应视患者病情而定,应从低剂量开始,逐渐加量。

而在所有ACEI临床获益进行比较,培哚普利循证结果高度一致阳性,也是拥有最广泛人群循证证据的ACEI。在EUROPA、ADVANCE、PROGRESS、PREAMI、HYVET、ASCOT等研究中,培哚普利积累了5万多例患者的循证证据。ADVANCE研究表明,培哚普利可显著降低PCI术后患者心血管死亡率和心肌梗死发生率[1]。PREAMI研究显示,培哚普利8 mg/d应用1年可逆转急性心肌梗死后患者左心室重构,将左心室重构发生风险降低46%,从而降低心力衰竭发生风险[2]。EUROPA研究显示,培哚普利治疗4.2年可使主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或可复苏的心脏骤停)减少20%,为稳定性冠心病患者的二级预防提供了证据[3]。培哚普利是唯一被美国FDA和欧洲药品管理局(EMA)同时批准用于稳定性冠心病的ACEI。针对EUROPA、ADVANCE、PROGRESS三项研究的荟萃分析表明,培哚普利显著降低冠心病、糖尿病、脑卒中患者的心血管事件[4]。纳入30项ACEI研究的荟萃分析也显示,在减少心脑血管事件方面,培哚普利优于其他ACEI[5]。ASCOT[6]、ADVANCE[1]、HYVET[7]等研究均证实,ACEI在降低全因死亡风险方面有显著获益,含培哚普利的降压方案在上述研究中分别降低全因死亡风险11%、14%和21%。EUROPA研究亦显示,培哚普利可将全因死亡风险降低11%[3]。

对于同为 RAS 系统阻断剂 ACEI 和 ARB 到底有哪些不同呢?,早期 BMJ 荟萃研究提示 ARB 未显著降低全因死亡、心血管死亡与心肌梗死事件,但它可降低血压。其他最新研究指出,在老年患者中 ARB 的获益主要体现在降低卒中风险上,而全因死亡、心肌梗死、心衰住院等方面均无显著降低作用。 相比而言,ACEI 可全面降低终点事件,进一步减少高血压患者全因死亡率 10%。对于心脏,可减少心血管高危人群心血管事件与心血管死亡率,并可降低心肌梗死后人群再梗死率。 对于糖尿病患者,可减少 DM 患者全因死亡、心血管死亡和主要心血管事件发生率。另外,ACEI 可降低肾脏病患者全因死亡 21%,并可降低卒中患者的复发率。

所以ACEI 在心血管疾病治疗中:首先,它是高血压一线用药 它是伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病,慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者的首选药物。 其次,各类冠心病的首选药物 它是急性冠脉综合征(包括 ST 段抬高型 AMI 以及非 ST 段抬高型的 AMI)以及冠心病二级预防及心血管疾病高危患者的首选药物。 最后,心衰治疗的基石 在每个阶段都推荐使用,如无禁忌证或不耐受,需要终身应用。

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胸痛,冠心病 车医生,这几天想复查一下,不知 三年没有复查。

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