三类降压药物的临床应用一文读懂|临床“药”点

高血压是以动脉血压持续升高为特征的心血管综合征,也是我国患病人数最多的慢性病之一。药物治疗为其主要的治疗策略。本文就其中三类进行了汇总。

目前至少有13种ACEI可应用于临床,包括依那普利、雷米普利、卡托普利、福辛普利、赖诺普利、培垛普利等。

血管紧张素转换酶(ACE)可将血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ,ACEI则可抑制ACE的活性。除此之外,ACEI还可催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。

高血压患者,尤其适用于伴左室肥大、冠脉疾病、慢性肾病、心力衰竭、脑血管疾病及糖尿病的患者。

ACEI可降低心衰患者、近期心肌梗死患者的发病率和死亡率。ALLHAT试验表明,与钙离子拮抗剂(CCB)相比,ACEI在降低血压方面的效果较差,当将其作为初始疗法时,黑人高血压患者的卒中风险高51%。

④怀孕(致畸性):ACEI可使发育中的胎儿受损甚至死亡,孕妇应尽快停用ACEI。

大量研究已证实,ACEI可有效降低血压并改善临床结局。这些作用主要是由血压降低介导,但大量证据也支持ACEI对心脏、肾脏和动脉系统的直接作用。ACEI被认为是减少左心室肥大,改善小动脉重构及大动脉僵硬度最有效的降压药物。在保护靶器官,减少心血管事件方面,ACEI较CCB、利尿剂和β受体阻滞剂有更好的结局。

在大多数剂量下,ACEI的副作用均较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)高几倍。

①ACEI最常见的副作用为干咳或刺激性咳嗽(5%-35%)。这类副作用可能发生在服用任何一种ACEI的患者中,且不依赖于剂量。目前,尚无明确ACEI引起咳嗽的确切机制。

➤卡托普利:等效剂量25mg/次,每日两次;以12.5-25mg/次,每日两次起始,常规剂量为25-50 mg/次,每日两次,最大剂量为450 mg/d。

➤依那普利:等效剂量5mg/d;以5mg起始,常规剂量为10-40mg/d,最大剂量40mg/d。

➤福辛普利:等效剂量10mg/d;以10mg起始,常规剂量为20-40mg/d,最大剂量80mg/次,每日一次。福辛普利可通过肾脏和肝脏排泄,或为肾衰竭和心衰患者更为安全的选择。

➤利诺普利:等效剂量10mg/d;以10mg起始,常规剂量为10-40mg/d,最大剂量80mg/日。

➤培哚普利:等效剂量4mg/d;以4mg起始,常规剂量为4-8mg/d,最大剂量16mg/日。

➤喹那普利:等效剂量10mg/d;以10mg起始,常规剂量为20-80mg/d,最大剂量80mg/日。

➤群多普利:等效剂量2mg/d;以1mg起始,常规剂量为2-4mg/d,最大剂量8mg/日。

➤雷米普利:目前已证实其可降低心梗患者的死亡率,减缓心衰的发展。在无高血压的受试者中定期应用也可观察到心血管获益。

在临床实践中,有9种可使用的ARB,包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依普沙坦、非马沙坦、奥美沙坦酯和阿齐沙坦。

ARB可完全阻断血管紧张素II与AT1受体的结合,增强AT2受体效应,AT2受体活化可使激肽释放酶的活性升高,缓激肽水平升高。ARB对受体的亲和力均较高,在各种组织中,尤其是在平滑肌细胞、心脏、肾脏和主动脉细胞中。

ARB通常用于无法耐受ACEI的患者(如干咳)。由于ARB与ACE无关,因此其不会干扰缓激肽代谢,从理论上讲不会出现咳嗽症状。然而,也有报道显示ARB可引起咳嗽,尤其是氯沙坦。

ARB可单独用于高血压的治疗,若降压不达标时,可加用利尿剂。ARB与ACEI相同,均可使发育中的胎儿受损甚至死亡,因此备孕或怀孕的女性应禁用。ARB有引起高血钾的趋势,高钾血症或双侧肾动脉狭窄患者应禁用。禁忌证与ACEI相同。

ARB可逆转高血压引起的左心室肥厚,改善内皮功能,减少大动脉硬化。与ARB相关的靶器官保护作用主要是由于血压降低或ARB对心脏、肾脏和动脉系统的直接作用引起的。此外,ARB可通过长期的动脉重塑和减少动脉壁纤维化而对动脉僵硬度起独立与血压以外的作用。

通常ARB的耐受性良好。与ACEI相比,ARB引起咳嗽和血管性水肿的几率很小。由于ARB与ACEI具有相同的机制,因此两者发生功能性肾功能不全的几率相似。ARB患者较少发生干咳。

大多数治疗指南建议,心血管疾病患者首选ACEI,ARB则仅被视为ACEI不耐受的替代选择。然而,荟萃分析显示,在血压的替代终点和全因死亡率、心血管疾病死亡率、心肌梗死、心衰、卒中和终末期肾病(ESKD)结果方面,ARB与ACEI无疗效差异。疗效相似,但ARB的不良反应少,因此ARB有取代ACEI的趋势。

➤氯沙坦:可单独使用,50mg/d,最高可滴定至100mg。若血压控制不佳,可与其它降压药物(包括利尿剂)联合使用。若与利尿剂(如氢)联合使用,则开始时应降低氯沙坦的剂量(如25mg/d)。

➤缬沙坦:已批准其用于成人及6-16岁儿童的高血压治疗,可单独应用也可与其他降压药物联合使用。无血容量不足的高血压患者可80-160mg/次,每日一次。如果无法较好地控制血压,则可滴定至320mg/d,或与其他降压药物联合使用。研究表明,缬沙坦与利尿剂联合应用的疗效优于增加>80mg的剂量。

➤奥美沙坦:可单独或与其他降压药物(如利尿剂)联合使用。以20mg/d起始,若血压控制不佳,则可滴定至40mg/d。>40mg/d的剂量尚未显示出更大地获益。

➤依普沙坦:400-800mg,每日一次或每日两次, 用于治疗无血容量不足的高血压患者的治疗。若血压控制不佳,则可与其他降压药物,如利尿剂或CCB联合使用。

➤阿齐沙坦:80mg/d,口服,可单独使用或与其他降压药物联合使用。在接受大剂量利尿剂治疗的患者中,应以40mg/d起始。

阿利克伦(Aliskiren)是临床实践中唯一可用的直接肾素抑制剂。其可阻止血管紧张素原转化为血管紧张素I。阿利克伦可降低循环中的血管紧张素I和血管紧张素II,从而降低收缩压和舒张压。

阿利克伦已被批准单独或联合用于高血压的治疗。在减少与高血压相关的心血管事件方面,尚无结局相关数据。目前,其常用于高血压的辅助治疗,而非一线治疗。研究表明,阿利克伦或有潜在的肾脏保护作用。

双侧肾动脉狭窄及妊娠期患者禁用。与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)相比,阿利克伦无干咳的副作用,但其可引起血管性水肿、肌酐含量的轻度升高,且具有剂量依赖性腹泻。

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