误诊近半年患者的这句话成为突破口

那时候,新冠疫情还没肆虐全球,68岁的德雷特夫人开启了梦想多年的环球之旅,但没想到旅途中出现“病毒性上呼吸道感染”,尽管不久后病情痊愈,但却影响了旅行的心情。

回家后才2周,她又被诊断为“肺炎”,这已经够倒霉了,没想到一拍胸片发现心影增大,再查彩超又被诊断为“扩张型心肌病”,内心几近崩溃!

德雷特夫人百思不得其解:自己没有慢性病,不吸烟不喝酒,也没有心脏病家族史,怎么就得了心肌病呢?

生命体征平稳,血压140/70mmHg,指氧饱和度98%,无颈静脉怒张,肺部闻及啰音,肺底呼吸音减弱,心率64次/分,心律不齐,未闻及杂音,双下肢无水肿。

心电图:窦性心律,心率64次/分,频发室性期前收缩(室早),前肌起源(图1)。

胸部CT+CT肺血管造影(CTPA):右下肺叶实变伴双侧胸腔积液,未见肺栓塞,无心包积液。

经胸心脏超声:左心室舒张末内径71mm,弥漫性收缩功能障碍,左心室射血分数(LVEF )30%,右心室收缩功能轻度减弱。

她青霉素过敏,使用“莫西沙星”治疗肺炎,用药前后心电图所示QT间期等无明显变化,此外也没有长期使用的药物,可以排除药物因素。

虽然左室射血分数减低,但目前没有明显心衰症状,心功能为美国纽约心脏病学会(NYHA)分级I级。

我想了一下:左心室扩大伴弥漫性运动减弱,也没有其他器质性心脏病的依据,先考虑扩张型心肌病,室早为扩张型心肌病的并发症。

扩张型心肌病多有心电图异常但无特异性,包括T波低平或倒置、心动过速、QRS波群低电压。少数可出现类似心梗的病理性Q波,可能与左心室广泛纤维化或心肌瘢痕相关。各种心律失常均常见,以室性心律失常最为多见。

刚开始的治疗方案为β受体阻滞剂+血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),后因为刺激性干咳将ACEI改为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),因为疲劳和肌痛将β受体阻滞剂改为同类的其他药物。

半年之后,心功能较前下降至NYHA分级II级,逐渐出现液体潴留表现而加用螺内酯治疗。这时再开启了第二轮证据收集。

动态心电图:窦性心律,平均心率74次/分,总心搏101027次,室性期前收缩27522次,室早负荷27%,成对室早1729对,室早二联律9065次,短阵室速154次,最长5个波形。

冠状动脉造影:左前降支(LAD)中远端轻度弥漫性不规则,余未见明显异常,左心室压力20mmHg。

心脏超声:左心室舒张末内径62mm,弥漫性收缩功能障碍,LVEF 25%-28%。

忽然我灵光一现,随即心中大喊“失误”,我立刻拨打电话联系德雷特夫人,问了一个重要的问题:“您以前就有室性早搏吗?”

简单的回答,破解了谜案,我向德雷特夫人致歉:“夫人,您不是‘扩张型心肌病’!而是另一种心肌病”

①诊断“扩张型心肌病”时一定要进行严格的排除诊断,绝不能放弃任何一个细节。

②扩张型心肌病可以导致室性心律失常,室性心律失常也可以导致心室扩张,发生的时间顺序很关键。

[2]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 室性心律失常中国专家共识基层版[J]. 中华心律失常学杂志, 2022, 26(02):106-126.

[3]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中华心律失常学杂志, 2020,24(03):188-258.

[4]陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学(第五版)[M]. 上海科学技术出版社, 2016.

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