高血压治疗离不开药物帮忙6大种药物该如何使用?

药物治疗,除了生活方式的改变,是治疗高血压的主要基础。大量临床试验表明,降压药物治疗不仅能降低血压,还能降低心血管疾病、脑血管事件和死亡的风险,并可防治卒中、冠状动脉缺血性疾病、慢性心力衰竭和慢性肾脏疾病的发生和发展。作为高血压一线药物,包括噻嗪类和噻嗪类利尿剂(THZs)、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)和β受体阻滞剂。

高血压的基础治疗,主要用于轻中度高血压。应注意这类药物可以影响电解质和血糖、血脂和尿酸代谢,故应慎用于糖尿病、血脂异常等代谢性疾病患者,在有急性痛风病史的患者慎用,除非患者正在进行降尿酸治疗。

包括噻嗪类利尿剂,如氢,在血肌酐2.0mg/dL,CFR15~20mL/min时噻嗪类作用明显降低,应该慎用;吲达帕胺具有利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用,对血脂的影响比噻嗪类小,有引起低血钾的可能性,在肝脏内代谢,服药后4周达到最大降压效果:保钾利尿剂包括螺内酯、阿米洛利,有保钾作用,肾功能不良时慎用。

除非患者有IHD或HF,否则不建议将β受体阻滞剂作为一线药物。降压作用较弱,起效时间较长(1~2周)。具有降低交感神经兴奋,降低心肌耗氧量等作用,适用于合并冠心病的高血压患者。在患者合并严重的心脏传导阻滞,严重心动过缓、存在重度呼吸系统疾病如哮喘、慢性阻塞性肺病,或者周围血管病时禁用。

此外,因其影像代谢水平,糖尿病和高脂血症患者慎用,常用的药物包括美托洛尔,比索洛尔等。

可用于各种程度的高血压,在老年人单纯性收缩性高血压时尤为适用,包括二氢吡啶类药物氨氯地平等,非二氢吡啶类药物地尔硫卓,维拉帕米等。非二氢吡啶类药物在心脏传导阻滞和心力衰竭时禁忌使用。急性冠脉综合征时不宜应用速效二氢吡啶类钙拮抗剂,比如硝苯地平片。

氨氯地平:初始剂量1-2mg/h,每90秒翻倍,直至血压接近目标值,然后每5-10分钟增加不到一倍;最大剂量32mg/h;最长持续时间72小时。

适用于各种类型高血压,尤可用于下列情况如高血压并发左心室肥厚、心功能不全或心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病变等。

妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐265μmol/L或3mg/dL)、高钾血症(血钾5.5mmol/L)患者禁用。依那普利:在5分钟内服用1.25毫克。如需达到目标血压,每6小时可增加剂量至5毫克。

药理作用与ACEI相似,但无刺激性干咳等不良反应。临床主要适用于ACEI不能耐受的患者,代表药物包括缬沙坦,奥美沙坦,氯沙坦等。

此外,有些ARB类药物不能能够控制血压,而且能够降低血浆尿酸水平,比如氯沙坦和阿利沙坦。

这类药物对血糖、血脂等代谢过程无影响,包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

酚妥拉明:静脉滴注5mg。需要时每10分钟追加一次药量,以降低血压至目标。但α受体阻滞剂一般不被用作高血压的一线

当考虑对高血压进行初始药物治疗时,可能需要考虑几种不同的策略。许多患者可以开始使用单一药物,但对于2期高血压患者,应考虑开始使用不同类别的2种药物。

此外,其他患者特异性因素,如年龄、同时服药、药物依从性、药物相互作用、整体治疗方案、自付费用和合并症,应予以考虑。从社会角度来看,必须考虑到总成本。共同决策,患者受临床医生判断的影响,应该驱动抗高血压药物的最终选择。

在高血压第一步药物治疗的最大比较中,噻嗪类利尿剂氯噻酮在预防HF方面优于CCB氨氯地平和ACE抑制剂赖诺普利,在日益增长的老年高血压人群中,bp相关结果的重要性日益增加。

arb可能比ACE抑制剂耐受性更好,咳嗽和血管性水肿更少,但根据有限的可用经验,它们在预防中风或心血管疾病方面没有比ACE抑制剂更有效的优势,这使得噻嗪类利尿剂(特别是氯噻酮)或ccb成为单药治疗的最佳初始选择。

对于中风,在一般人群中,受体阻滞剂的有效性低于ccb(风险降低36%)和噻嗪类利尿剂(风险降低30%)。ccb已被证明与利尿剂一样有效地减少除HF以外的所有心血管事件,当噻嗪类利尿剂不能耐受时,ccb是初始治疗的一个很好的替代选择。α受体阻滞剂不被用作高血压的一线治疗,因为与噻嗪类利尿剂等其他第一步药物相比,它们在预防CVD方面效果较差。

许多患者开始使用单一药物后,需要来自不同药理类别的≥2种药物才能达到他们的血压目标。了解每种药物的药理作用机制是很重要的。具有互补性活性的药物方案,即使用第二种降压药来阻断对初始药物的代偿性反应或影响不同的升压机制,可导致加性降压。

例如,噻嗪类利尿剂可能会刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过在噻嗪类药物中加入ACE抑制剂或ARB,可获得添加剂降压效果。使用联合疗法也可以改善依从性。

应避免具有类似作用机制或临床疗效的药物组合。例如,来自同一类的两种药物不应该同时使用(例如,两种不同的β -受体阻滞剂,ACE抑制剂,或非二氢吡啶CCBs)。

同样,针对同一种血压控制系统的两种药物(如ACE抑制剂,arb)在一起使用时效果较差,且有潜在的危害。例外情况包括噻嗪类利尿剂、保留k型利尿剂和/或循环利尿剂在各种组合中同时使用。

此外,二氢吡啶和非二氢吡啶的ccb也可以结合。高质量的RCT数据表明,同时给予RAS受体阻滞剂(即ACE抑制剂与ARB;ACE抑制剂或ARB加肾素抑制剂阿利斯基伦增加心血管和肾脏风险)。

近年来,单药复方制剂发展迅速,如缬沙坦氨氯地平,培哚普利吲达帕胺等药物。研究显示,复方制剂较联合用药,患者的血压达标率更好,患者的依从性更好,但对于长期心血管事件影响方面的研究,尚缺乏询证医学证据。

当患者服用3种作用机制互补的降压药(利尿剂应为1种成分)但未达到控制,或血压达到控制但需要≥4种药物时,可诊断为顽固性高血压。在之前140/90 mmHg的临界值基础上,成年人群中难治性高血压的患病率约为13%。

多个单队列研究表明,顽固性高血压的常见危险因素包括老年、肥胖、CKD、黑人和糖尿病。

据估计,当最新推荐的控制目标为<130/80mmHg时,顽固性高血压的患病率将提高约4%(有待未来研究验证)。难治性高血压的预后,与更易得到控制的患者的预后相比,尚未完全确定;然而,有顽固性高血压和冠心病的成人发生心肌梗死、中风、终末期肾病和死亡的风险可能比无顽固性高血压的成人高2-6倍。对难治性高血压的评估涉及到许多患者的特征、假难治性(BP技术、白大褂高血压和服药依从性)以及筛查高血压的继发原因。

高血压并发其他心血管病时,需要考虑降压药物的器官保护作用,应该充分考虑现有大量临床试验的证据,选用对器官具有保护作用、降低相关临床情况病死率、提高生存率的抗高血压药物。

最近10余年内,高血压的手术治疗推。

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