老年人降压药物的应用

尽可能使用1天1次、24小时持续降压作用的长效药物,有效控制夜间和清晨血压。

⑶联合:若单药治疗疗效不满意,可采用2种或多种低剂量降压药物联合治疗,以增加降压效果,单片复方制剂有助于提高患者的依从性。

⑷适度:大多数老年患者需要联合降压治疗,包括起始阶段,但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。

⑸个体化:根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力,选择适合患者的降压药物。

常用降压药物包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂及单片固定复方制剂,均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。

⑴利尿剂:利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量,以避免不良反应发生。主要是噻嗪类利尿剂,属于中效利尿剂。根据分子结构又可分为噻嗪型(如氢)和噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)。

⑵钙拮抗剂(CCB):钙拮抗剂分为二氢吡啶类(代表药物硝苯地平、氨氯地平等)与非二氢吡啶类钙拮抗剂(代表药物维拉帕米及地尔硫䓬),其降压效果和不良反应存在一定差异。国际硝苯地平控释片抗高血压干预研究证实,硝苯地平控释片能够显著降低患者心脑血管事件风险。

⑶普利类药(ACEI):ACEI具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用,尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不良影响,可有效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病变进展,适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。

⑷沙坦类药(ARB):对高血压伴心血管事件高风险患者,ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等复合终点事件发生风险。ARB可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿,尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

⑸β受体阻滞剂:β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。在与其他降压药物的比较研究中,对于降低脑卒中事件发生率,β受体阻滞剂并未显示优势。因此,不建议老年单纯收缩期高血压患者和脑卒中患者首选β受体阻滞剂,除非有使用强适应证,如合并冠心病或心力衰竭。

单药治疗血压未达标的老年高血压患者,可选择联合应用两种降压药物。初始联合治疗可采用低剂量方案,若血压控制不佳,可逐渐调整至标准剂量。联合用药时,药物的降压机制应有互补性,并可互相抵消或减轻药物不良反应。如ACEI或ARB联合小剂量噻嗪类利尿剂。应避免联合应用作用机制相似的降压药物,如ACEI联合ARB。

若需3药联合时,二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于难冶性高血压患者,可在上述3药联合基础上加用第4种药物,如醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。

单片复方制剂通常由不同作用机制的降压药组成。与自由联合降压治疗相比,其优点是使用方便,可增加老年患者的治疗依从性。目前我国上市的新型固定配比复方制剂主要包括:ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。我国传统的单片复方制剂,如长效的复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号),以氢、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪、利血平为主要成分;因价格经济并能安全有效降压,符合老年人降压药物应用的基本原则,且与ACEI或ARB、CCB等降压药物具有良好的协同作用,可作为高血压患者降压治疗的一种选择。

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