重磅!新型降糖药正式“心”药出道开创心衰治疗新纪元

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)是近年上市的新型口服降糖药物,在多个国家已经上市并得到越来越广泛的临床应用。作为近年上市的新型口服降糖药物,最新糖尿病相关权威指南相继肯定了SGLT-2i的治疗地位。

而随着DAPA-HF研究结果的重磅发布,这类药物在心衰治疗的格局也一直在提升。2020年LANCET发布的一项研究显示,在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)+β-受体阻滞剂的传统治疗基础上,只换用脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、只加用醛固酮受体阻滞剂(MRA)或SGLT-2i均可减少心血管死亡和心衰住院的复合终点事件,而在使用ARNi+β-受体阻滞剂+MRA的基础上联用SGLT-2i则可进一步减少复合终点发生。

由此可见,SGLT-2i改变了心衰治疗的“金三角”格局(即RAS抑制剂/ARNI+β受体阻滞剂+MRA),可以成为HFrEF治疗的“新四联”药物之一。

就在2个月前,来自英国格拉斯哥大学的John McMurray教授在其发表于Circulation杂志的文章中则进一步指出[1],基于众多循证,对于HFrEF人群基础的治疗新路径,建议实行“三步走”,且在第一步就率先使用SGLT-2i+β受体阻滞剂联合治疗,这样的新治疗路径有助于提高治疗效率,可尽早改善心衰住院和死亡,并可加强患者对于同时或后续给药的耐受性。

图1 基于循证医学,McMurray教授对于HFrEF人群基础治疗路径提出建议

而John McMurray教授之所以提出HFrEF人群基础的治疗新路径的建议,正是基于目前在传统“金三角”治疗下,患者的死亡率仍处于较高水平,现有心衰治疗方案仍存在很大的提升空间。

心衰是各种心脏疾病严重的终末阶段,具有“三高”特性,即高发病率、高死亡率、高再住院率。

最新调查结果显示,我国≥35岁居民中,心衰患病率1.3%,即大约890万人患心衰。相比2000年(全国约450万心衰患者、患病率0.9%),患病率增加了44%。[2]

虽然近年来,在由ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA(如螺内酯)组成的传统“金三角”[4]的治疗下,慢性心衰患者的生存率有所提高,但仍有约50%的患者在诊断后5年内死亡。一项研究显示心衰住院患者5年病死率为42.3%,与某些恶性肿瘤的5年生存率相当[5]。

此外,由于心衰常处在所有心血管疾病的终末期阶段,反复住院成为老年心衰患者住院的首要原因。此前有研究显示,住院心衰患者和稳定期心衰患者1年再住院率分别为44%和32%,且患者在心衰住院期间病死率仍高达4.1%[4]。

由此可见,如何提高心衰患者的生活质量、降低再入院率和病死率、选择合理的药物治疗,已成为心衰这个心血管领域终末战场迫切需要解决的问题。

2月2日,达格列净正式获国家药品监督管理局(NMPA)批准,用于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)成人患者,可降低患者心血管死亡和心力衰竭恶化的风险,成为目前首个获批用于此适应症的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)药物。

早在去年5月,达格列净就已率先获得美国食品和药物管理局(FDA)批准,并在11月获得欧盟批准,在全球已经在20几个国家获得批准,用于治疗伴有和不伴有2型糖尿病(T2DM)的症状性HFrEF成人患者,作为目前首个获批用于心衰治疗的SGLT-2i药物,此次获批也可弥补心衰患者预后较差、死亡率较高的治疗困境。

作为DAPA-HF的主要研究者,来自复旦大学附属中山医院的葛均波院士表示:DAPA-HF研究在全球一共纳入了20几个国家、4000多例心衰患者,其中中国地区参与研究的医疗中心多达35家,共计纳入237例(占比5%)中国患者,这也为此次心衰适应症在中国获批打下坚实基础。相信在未来,联合SGLT-2i的“新四联”会改变现有的中国心衰治疗指南及共识,期待未来心衰治疗从传统“金三角”迈向“新四联”的治疗方案早日到来。

早在2018年11月,DECLARE-TIMI 58研究就指出,在T2DM合并eASCVD或MRF人群中,达格列净做为2型糖尿病治疗降低因心衰而住院或心血管死亡发生率优于安慰剂17%[5]。

作为FDA及欧盟获批的重要依据,2019年9月重磅登场的里程碑研究——DAPA-HF研究证实,在心衰标准治疗基础上,相比安慰剂,达格列净能显著降低合并心衰(HFrEF)的T2DM患者心血管死亡或心衰恶化的风险。

同年11月,DAPA-HF非糖尿病人群结果显示,达格列净可进一步降低心血管死亡或心衰恶化绝对风险达5%,降低相对风险27%,获益与糖尿病患者一致。

2020年3月,DAPA-HF预设分析首次和再发事件获益的研究结果公布,结果显示:达格列净可显著降低心衰患者单次和多次心衰住院的风险,使心血管死亡或复发心衰住院风险降低25%,降低首次和复发心衰住院29%降低心血管死亡19%。

由此可见,达格列净用于心衰治疗的循证证据充足,此次获批也让达格列净可以成为心衰治疗“新四联”的一员,未来让我们一起期待达格列净为我们带来更多惊喜,为心衰及存在合并症的患者带来更好的治疗获益!

葛均波,男,中国科学院院士,国际著名心血管病专家,长江学者特聘教授,国家杰出青年基金获得者。现任复旦大学附属中山医院心内科主任、教授、博士研究生导师,上海市心血管病研究所所长,上海市心血管临床医学中心主任,复旦大学生物医学研究院院长,中国医师协会心血管内科医师分会会长,中华医学会心血管病分会第十届主任委员,中国心血管健康联盟主席,世界心脏联盟常务理事,美国心脏病学会国际顾问,亚太介入心脏病学会前任主席,白求恩奖章、中国医师奖、树兰医学奖等获得者。担任《Cardiology Plus》主编、《Herz》副主编、《中华心血管病杂志》副主编、《中国介入心脏病学杂志》副主编。长期致力于推动我国心血管疾病科学理论创新、临床技术革新和科研成果转化,作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、上海市科技进步奖一等奖、上海市技术发明奖一等奖、教育部科技进步一等奖等科技奖项14项。

[3]国家卫生计生委合理用药专家委员会.心力衰竭合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志(电子版),2019年第11卷第7期.

[5]达格列净尚未获批在2型糖尿病合并ASCVD或心血管MRF人群中减少心血管死亡或心衰住院风险的适应症.

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